Online medische vragenlijst

Welkom bij Parodontologie Praktijk Leiden

Healthy gums, healthy body

HOME
ENGLISH
VOOR PATIËNTEN
AFSPRAKEN
VOOR VERWIJZERS
- Online verwijsbrief
Kennis pagina en nieuws
DE PRAKTIJK
ERKENNING PARODONTOLOGEN
CONTACT
- Contact
- Bereikbaarheid
VOOR MEDEWERKERS
- Nieuws medewerkers
- Online medical questionaire
Tarieven en prestaties
- Vergoedingen van tarieven en prestaties in 2023
Disclaimer
Site map

Op het moment dat u zich hebt aangemeld voor een eerste bezoek, dan is het belangrijk dat u de gezondheidsvragenlijst invult. Dat kan digitaal hieronder, of schriftelijk met de vragenlijst die u hier kunt aanvragen. Kunt u uw vragenlijst niet meer vinden, vraag dan hier een nieuwe lijst aan

U kunt hier beginnen.
De vragen met een rode ster moeten in ieder geval worden ingevuld.

Na het invullen kunt u op de knop verzenden drukken. De vragenlijst wordt dan door ons verwerkt voor uw eerste bezoek.

* Indicates required field

Naam *

First

Last

Geboortedatum *

Straat en huisnummer *

Plaats *

Postcode *

E-mail *

Huisarts *

Algemeen deel anamnese

1. Wat is de reden van uw bezoek? *

2. Bent u gezond en voelt u zich dat ook? *

3. Bent u in het afgelopen jaar medisch behandeld? *

Ja Nee

Zo ja, waarvoor? *

4. Bent u ooit in een ziekenhuis opgenomen geweest? *

Ja Nee

Zo ja in welk ziekenhuis en wanneer? *

5. Bij de volgende lijst met vragen kunt u het hokje markeren indien het antwoord ja is. *

1. Heeft u pijn of een knellend gevoel op de borst bij inspanning (angina pectoris) 2. Heeft u een hartinfarct gehad? 3.1 Heeft u een hartruis of een hartklepgebrek? Zo ja: 3.1a Heeft u daardoor uw activiteiten moeten verminderen? 3.2 Heeft u een kunsthartklep, pacemaker of kunstheup? 3.3 Heeft u korter dan 6 maanden geleden een hart- of vaatoperatie ondergaan? 4. Heeft u zonder inspanning aanvallen van hartkloppingen? 5. Heeft u last van hartzwakte? 5a. Heeft u 's avonds gezwollen voeten? 5b. Moet u 's nachts meer dan 2x urineren? 5c. Slaapt u met meer dan 2 kussens, omdat u anders kortademig wordt? 5d. Wordt u 's nachts kortademig wakker? 6. Heeft u een hoge bloeddruk? Zo ja, 6a Is uw bovendruk meestal tussen de 160 en 200? 6b Is uw onderdruk meestal tussen de 95 en 115? 6c Is uw bovendruk meestal 200 of hoger? 7 Heeft u verlammingen (beroerte of attaque) of spraakstoornissen gehad? Zo ja: 7a. Heeft u vergelijkbare klachten die korter dan 24 bestaan hebben? 7b. Heeft u in de laatste 6 maanden een beroerte of attaque gehad? 8. Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling? 9. Gebruikt u medicijnen tegen epilepsie? Zo ja, 9a.Wisselt u regelmatig van medicijnen? 9b. Heeft u ondanks uw medicijnen regelmatig aanvallen? 10. Heeft u last van hyperventileren? 11. Heeft u astma? 12. Heeft u slechte longen? Zo ja: 12a. Hoest u meer dan één kopje slijm per dag op? 12b. Bent u kortademig bij traplopen na ongeveer 20 treden? 12c. Bent u kortademig bij het aankleden? 13.1 Heeft u hooikoorts? 13.2 Heeft u ooit een allergische reactie gehad na geneesmiddelengebruik of na gebruik van medische materialen (Jodium, rubber, pleisters)? 14. Heeft u suikerziekte? Zo ja: 14a. Gebruikt u insuline? 14b. Bent u vaak "ontregeld" (Hypo/hyperglycemie)? 14c. Wordt u behandeld voor complicaties van hart en vaten ten gevolge van suikerziekte? 15. Is bij u een versterkte schildklierfunctie vastgesteld? Zo ja: 15a. Wordt u daarvoor behandeld of gecontroleerd? 15b. Heeft u ondanks de medische behandeling nog steeds klachten? 16. Is bij u een trage schildklierfunctie vastgesteld? Zo ja: 16a. Wordt u daarvoor behandeld of gecontroleerd? 16b. Heeft u ondanks de medische behandeling nog steeds klachten? 17. Heeft u een leverziekte? Zo ja: 17a. Langer dan 6 maanden? 17b. Heeft u daarvoor een dieet of medicijnen? 18. Heeft u een chronische nierziekte? 19. Heeft u chronische maagdarmklachten waarbij u meer dan 5 kg bent vermagerd? 20. Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte (ook geslachtsziekten, HIV, tuberculose)? 21. Heeft u bloedarmoede met klachten (moe, duizeligheid)? 22. Heeft u een kwaadaardige ziekte van de lymfeklieren of een bloedziekte? 22a. Wordt u hiervoor behandeld? 23. Is bij u een bloedingsneiging vastgesteld? Zo ja: 23a. Bloedt u langer dan 1 uur na verwonding of ingrepen? 23b. Krijgt u zonder te stoten blauwe plekken? 24. Bent u bestraald voor een tumor of gezwel aan hoofd of hals? Zo ja: 24a. Was dit korter dan 5 jaar geleden? 25. gebruikt u op dit moment medicijnen? 25a. Voor het hart? 25b. Loopt u bij de trombose dienst? 25c. Tegen hoge bloeddruk? 25d. Gebruikt u regelmatig aspirine? 25e. Gebruikt u pijnstillers? 25f. Voor suikerziekte? 25g. Prednison, cortocosteroïden of andere afweerremmende middelen? 25h. Medicijnen tegen kanker of bloedingsziekten? 25i. Penicilline of antibiotica? 25j. Kalmerende middelen, slaaptabletten of antidepressiva? 25k. Andere medicijnen? 25l. Gebruikt u dagelijks verdovende middelen? 25m. Meer dan 5 alcoholische consumpties per dag? 26. Heeft u SLE (Systemische Lupus Erythematodus)? 27. Heeft u een transplantatie ondergaan? 28. Geen van deze vragen zijn op mij van toepassing.

Indien u alle vragen met nee beantwoordt, dan kunt u het laatste item (nummer 28) aankruisen.

6. Indien u medijnen gebruikt, heeft u dan een overzicht van de medicijnen en/ of drugs die u gebruikt? *

Ja Nee Niet van toepassing (geen medicijn of drugs gebruik)

Zo nee, wilt u hieronder dan de gebruikte medicijnen invullen? *

7. Bent u overgevoelig voor één of meer van de volgende middelen? *

Nee, er is geen overgevoeligheid of allergie bekend. Verdovingsvloeistof Jodium Penicilline Aspirine Paracetamol Latex Andere middelen

Zo ja, welke? *

8. Wordt u door de trombosedienst gecontroleerd? *

Ja Nee

9. Heeft u ooit last gehad van nabloeden na het trekken van een tanden of kiezen, operaties of verwondingen? *

Ja Nee

10. Heeft u wel eens een abnormale reactie op verdoving gehad? *

Ja Nee

11. Indien er bij u ooit bloed afgenomen is, zijn daar bijzonderheden gevonden? *

Ja Nee

Zo ja, welke? *

12. Bent u bloeddonor? *

Ja Nee

Zo ja, de laatste keer was: *

13. Rookt u en indien u rookt, hoeveel sigaretten per dag? *

Ik heb nooit gerookt Ik ben langer dan een jaar geleden gestopt met roken Ik ben minder dan een jaar geleden gestopt 1 tot 10 per dag 10 tot 20 per dag > 20 per dag Anders:

Voor vrouwen:

15 Bent u zwanger of anticipeert u op een zwangerschap? *

Ja Nee

Hebt u, of ondergaat u, de menopauze? *

Ja Nee

Gebruikt u anticonceptiva (de 'pil')? *

Ja Nee

Tandheelkundig deel anamnese

16. Heeft u klachten aan uw gebit of tandvlees? *

Ja Nee

17. Komt u regelmatig bij uw tandarts voor controle? *

Ja Nee

Datum laatste bezoek: *

Datum laatste gebitsreiniging: *

18. Zijn tandvleesproblemen bekend in uw familie? *

Ja Nee

Zijn er familieleden behandeld bij een parodontoloog? *

Ja Nee

19. Waar reinigt u uw gebit mee? *

Hoeveel tijd bent u per dag kwijt aan de gebitsreiniging? *

Hoe waardeert u uw eigen mondverzorging? *

onvoldoende matig voldoende goed

20. Bloedt uw tandvlees spontaan of na het poetsen? *

Ja Nee

Heeft u een slechte adem of vieze smaak in de mond? *

Ja Nee

21. Is er recent een spleetje ontstaan tussen uw tanden of zijn ze langer geworden? *

Ja Nee

22. Heeft u klachten (knappen/kraken, op slot zitten) of een behandeling aan het kaakgewricht (gehad)? *

Ja Nee

23. Bent u zich bewust van tanden knarsen of kiezen klemmen? *

Ja Nee

24. Vindt u dat u veel stress hebt? *

Ja Nee

25. Hebt u genoeg tanden en kiezen om goed te kunnen bijten, kauwen en spreken? *

Ja Nee

26. Hebt u eerder problemen gehad met een tandheelkundige behandeling? *

Ja Nee

27. Hoe belangrijk is uw gebit voor u? *

niet neutraal soms gering belangrijk heel erg belangrijk

De volgende vier vragen alleen beantwoorden als u een (gedeeltelijke) prothese draagt.

27. Hoelang bent u al (gedeeltelijk) tandenloos in de bovenkaak? *

En in de onderkaak? *

28. Hoeveel protheses hebt u in het verleden al laten maken? *

Hoe oud is uw huidige prothese in bovenkaak en / of de onderkaak? *

30. Bent u tevreden over uw prothese? *

Ja Nee

Tandheelkundig verleden

31. Bent u onder behandeling van een mondhygiënist (geweest)? *

Ja Nee

Zo ja, hoe vaak en hoe lang? *

32. Bent u onder behandeling geweest van een kaakchirurg? *

Ja Nee

Zo ja, waarvoor en wanneer? *

33. Heeft u een beugel gehad? *

Ja Nee

34. Is er iets uit uw (medische) voorgeschiedenis dat u nog zou willen melden of wat wij van u zouden moeten weten? *

Indienen

Copyright © 2003-2023 Parodontologie Praktijk Leiden